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¡Gracias por su interés en participar en la red de Ambetter of Illinois! Si le gustaría recibir más información sobre cómo hacerse proveedor de nuestra red o le gustaría recibir un contrato, visite este sitio web o llámenos al 1-855-745-5507.

Nota: El hecho de completar este formulario no garantiza la inclusión en la red de proveedores. Generalmente se tarda 20 días laborables en analizar el formulario y determinar si se iniciará el proceso de contratación. Si no se completa correctamente el formulario, este plazo de tramitación se prolongará significativamente.

Nosotros nos comunicaremos con la persona de contacto indicada una vez que se haya completado la revisión de sus datos. Si tiene alguna pregunta o necesita obtener más información, comuníquese con el Departamento de Contratación en ILJoinOurNetwork@CENTENE.COM.

Step 1 - Provider Type

Select your provider type. **

Ancillary Clinic FQHC Group Practice Hospital Individual Provider RHC

Step 2 - Product Interest

Select the products you want to participate in.*

Meridian Medicaid Plan and YouthCare Meridian Medicare-Medicaid Plan Ambetter Wellcare

Step 3 - National Identifiers

Group NPI *

Tax ID Number * *

Step 4 - Illinois Medicaid Number

If applicable to your Product Interest, log into your IMPACT account to verify that your Illinois Medicaid Number is active. If your Illinois Medicaid Number is NOT active, this will result in a denied application for participation in Medicaid products.

Illinois Medicaid Number *

Please verify below that your Illinois Medicaid Number is currently active.

If your Illinois Medicaid Number is NOT active, this will result in a denied application for participation.

I verify that my Illinois Medicaid Number is currently active.

If applicable to your Product Interest, provide your Medicare Identifier (Medicare ID)

If your Medicare Identifier is NOT active, this will result in a denied application for participation in Medicare products.

Step 5 - Practice Contact Information

Practice Name *

City *

State *

Zip Code *

County *

Primary Phone Number *

Step 6 - Practice Information

Applying as:*

Specialist Primary Care Provider Other

Is this your primary specialty?*

yes no

Step 7 - Credentialing Contact Information

Name *

Phone *

Fax *

Email *

Please upload your completed W9 form.

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